ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΙΟΥ

English Language

ΙΣΤΟΡΙΑ - ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΙΟΥ

Η πρώτη γραπτή περιγραφή της πρόσθιας προσπέλασης αποδίδεται στον γερμανό ιατρό Carl Huenter (1838-1882), στο έργο του "Η επιτομή της Χειρουργικής" (GundrissdeChiurgie), που δημοσιεύθηκε το 1881. Ωστόσο, τα εύσημα για την εξάπλωση της μεθόδου στις αγγλόφωνες χώρες αποδίδεται στον αμερικανό ορθοπεδικό χειρουργό Marius Nygaard Smith-Petersen (1886-1953), ο οποίος περιγράφει την τεχνική αυτή το 1917 στη μελέτη του "Μια νέα υπερ-αρθρική υποπεριοστική προσπέλαση στην άρθρωση του ισχίου" (A newsupra - articularsubperiostealapproachtothehipjoint), η οποία βασίζεται στην αυθεντική περιγραφή του Hueter. Αυτός είναι ο λόγος που η πρόσθια προσπέλαση αναφέρεται συνήθως ως η προσπέλαση "Smith-Petersen".

Αρχικά, η πρόσθια προσπέλασηεφαρμόστηκε κυρίως για τη θεραπεία της αναπτυξιακής δυσπλασίας του ισχίου (developmentalhipdysplasia), των καταγμάτων του ισχίου και της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης, όπως περιγράφεται και χρησιμοποιήθηκε από πολλούς χειρουργούς (1).

Η πρώτη χρήση της μεθόδου στη αρθροπλαστική ισχίου (TotalHipArthroplasty,THA) καταγράφηκε το 1947 από τον γάλλο χειρουργό RobertJudet. Ο Jubet χρησιμοποίησε το χειρουργικό τραπέζι Judet (που σχεδιάστηκε από τον πατέρα τουHenryJudet το 1940), τοποθετώντας τον ασθενή σε ύπτια θέση(2).

Οι κυριότεροι λόγοι που οδήγησαν τον RobertJudet να επιλέξει αυτή την προσπέλαση για την αρθροπλαστική ισχίου είναι ότι η πρόσθια προσπέλαση είναι πιο άμεσος δρόμοςπροσέγγισης της άρθρωσης του ισχίου.Πρόκειται για μια πρόσθια άρθρωση, ακολουθεί μια ενδομυϊκή [μεταξύ ραπτικού /ορθού μηριαίου μυ(sartorius / rectusfemoris)και TFL] και μεσονεύρια διαδρομή[μεταξύ των ζωνών νεύρωσης των γλουτιαίων και μηριαίων νεύρων(innervationoftheglutealandfemoralnerves)], επιτρέποντας με αυτό τον τρόπο την έκθεση του ισχίου χωρίς να αποκολλώνται οι μύες από τα οστά (5).

Παρόλα αυτά, η μέθοδος του βρετανού χειρουργού ορθοπεδικού John Charnley, με τη χρήση της διατροχαντήριας προσπέλασης (που γνώριζε ιδιαίτερη επιτυχία και ευρεία εφαρμογή) σε συνδυασμό με τιςκαταγεγραμμένες αμφιβολίες σχετικά με τη δυσκολία εισαγωγής των μηριαίων εργαλείων (που εκείνη την εποχή ήταν πολύ ογκώδη) μέσω της πρόσθιας προσπέλασης, οδήγησε σε σπάνια χρήση της πρόσθιας προσπέλασης στην αρθροπλαστική ισχίου (1), με συγκεκριμένες εξαιρέσεις όπως οι αδελφοί Judet. Αυτοί υποστήριζαν τη χρήση της πρόσθιας προσπέλασης για την αρθροπλαστική του ισχίου με τη βοήθεια ενός ειδικούορθοπεδικού χειρουργικού τραπεζιού έλξης.Η διαδικασίαπεριγράφεται στη δημοσίευσή τους "Προγενέστερη προσπέλαση στην ολική αρθροπλαστική ισχίου" (Voied'abordantérieuredansl'arthroplastietotaledelahanche)(1,6) το 1985.

Στις αρχές του 21ου αιώνα εμφανίστηκε η έννοια της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής μεθόδου(MinimallyInvasiveSurgery ή MIS)για την αρθροπλαστική ισχίου. Το κύριο ενδιαφέρον εκείνη την περίοδο ήταν το μήκος της τομής, που τυπικά θα έπρεπε να είναιλιγότερο από 10 ή 12 cm (7). Αυτή η τάση οδήγησε στην ανάπτυξη πολλών λεγόμενων μίνι επεμβατικών λύσεων στην αρθροπλαστική ισχίου, όπως η τομή δύο σημείων (2-incision), η μίνι-οπίσθια(mini-posterior), η μίνι-πλάγια (mini-lateral), η μίνι-προσθιοπλάγια(mini-anterolateral), κ.λπ.Ωστόσο, οι μελέτες που δημοσιεύθηκαν σχετικά με αυτές τις προσπελασεις ήταν αμφιλεγόμενες και δεν ήταν σε θέση να παρέχουν ξεκάθαρη απόδειξη της αξίας τους.

Τότε είναι που η πρόσθια προσπέλαση κέρδισε τις εντυπώσεις, καθώς θεωρήθηκε ως η λύση απέναντι στα καταγεγραμμένα προβλήματα των άλλων επεμβατικών μεθόδων προσέγγισης του ισχίου.Μεταξύ αυτών είναι το ενδεχόμενο υψηλού ποσοστού επιπλοκών όπως ο κίνδυνος εξάρθρωσης του ισχίου με την (μίνι) οπίσθια μέθοδο, η πιθανή καθυστέρηση στη ανάκτηση της λειτουργικότητας καθώς και ο πόνος στον τροχαντήρα και η αστάθεια της (μίνι) πλάγιαςμεθόδου(14). Με την (μίνι) πρόσθιοπλαγια μέθοδο υπάρχει κίνδυνος τραυματισμού του ανώτερου γλουτιαίου νεύρου , πιθανότητα απονεύρωσης του τείνοντος την πλατιά περιτονία μυ, καθώς και η πιθανότητα ατροφίαςτου ελάσσων γλουτιαίου μυός . Η μέθοδος της πρόσθιας προσπέλασης έγινε ευρέως αποδεκτή μετά και τις δημοσιεύσεις νέων μελετών, όπως αυτή του γάλλου χειρουργού ορθοπαιδικού Thierry Siguierκαι της ομάδας του (19)και του αμερικανού χειρουργού ορθοπαιδικού Joel Mattaκαι της ομάδας του.

Σήμερα, η πρόσθια προσπέλασηαναγνωρίζεται ως η λιγότερο επεμβατική χειρουργική μέθοδοςκαι χρησιμοποιείται ευρέως για την αρθροπλαστική του ισχίου (1,2,19). Εκτιμάται ότι το 10% των αντικαταστάσεων ισχίου παγκοσμίως γίνεται με τη μέθοδος της πρόσθιας προσπέλασης (21), στην αποδοχή της οποίας η AMIS έχει συμβάλει σημαντικά.

Η μέθοδος AMIS αφορά την ελάχιστα επεμβατική πρόσθια προσπέλαση για την αρθροπλαστική ισχίου. Αναπτύχθηκε από το Διεθνές Εκπαιδευτικό Συμβούλιο της AMIS, που αντιπροσωπεύει μια ομάδα διεθνών πρωτοπόρων AMIS υπεύθυνων για την ανάπτυξη και τη συνεχή βελτίωση της τεχνικής, με την υποστήριξη της Medacta.

Η προσπέλαση AMIS συνδέεται με την ιστορική εξέλιξη τηςτεχνικής της πρόσθιας προσπέλασης. Με την έλευση της MIS(τεχνικής ελάχιστης επεμβατικότητας), ορισμένοι χειρούργοι πραγματοποιούσαν ήδη επεμβάσεις αρθροπλαστικής ισχίου, χρησιμοποιώντας την πρόσθια προσπέλαση ελάχιστης επεμβατικότητας(19,20). Αυτές οι μελέτες υποστήριζαν τη χρήση επεκτεινόμενου χειρουργικού τραπεζιού, αλλά η διάθεση αυτού του εξοπλισμού ήταν πολύ περιορισμένη και απαιτούνταν σημαντικά κονδύλια από τα νοσοκομεία που επιθυμούσαν να τον αποκτήσουν.

Ο γάλλος χειρουργός FrédéricLaude, ειδικός στην εφαρμογή της τεχνικής της πρόσθιας προσπέλαση ελάχιστης επεμβατικότητας (από το 1995), είχε αναπτύξει ένα επεκτεινόμενο χειρουργικό τραπέζι, αλλά επιθυμούσε να βελτιώσει τα χαρακτηριστικά του. Το 2004, ο Dr. Laude παρουσίασε την ιδέα του στη Medacta. Ο βασικός στόχος ήταν η καλή μετεγχειρητικήπορεία των ασθενών, πραγματοποιώντας την ολική αρθροπλαστική του ισχίου με την ελάχιστηβλάβη στους πέριξιστούς,η οποία που μπορούσε να επιτευχθεί με την τεχνική της Πρόσθιας Προσπέλασης Ελάχιστης Επεμβατικότητας. Ο Dr. Laude ζήτησε από τη Medacta να βελτιώσει και να ενισχύσει τη διάδοση της πρόσθιας προσπέλασης, αναπτύσσοντας νέα ειδικά εμφυτεύματα και εργαλεία. Αυτή η ιδέα ήταν απόλυτα σύμφωνη με το όραμα της Medacta για τη δημιουργία μιας καλύτερης χειρουργικής εμπειρίας για τον ασθενή που χρειαζόταν αντικατάσταση της άρθρωσης. Ο Dr. Laude και η Medacta αποφάσισαν να δώσουν ένα νέο όνομα γι’ αυτό το χειρουργείο: AMIS (AnteriorMinimallyInvasiveSurgery -Πρόσθια Προσπέλαση Ελάχιστης Επεμβατικότητας).

Το πρώτο βήμα ήταν να κατασκευαστεί ένα εργαλείο για τησυγκράτηση του σκέλους(mobilelegpositioner)ώστε να εφαρμόζεται σωστά η μέθοδος AMIS, δεδομένου ότι μια σταθερή τοποθέτηση του άκρου είναι απαραίτητη για την ευκολότερηπροσπέλαση και την απλή και αναπαραγωγική διαδικασία της τεχνικής για την αποκατάσταση της ανατομίας του ασθενούς. Καθώς η Medacta αναπτύσσει τα προϊόντα της μέσω μιας ολιστικής προσέγγισης, η AMIS δεν είναι μόνο μια χειρουργική τεχνική, αλλά και ένα σύνολο υπηρεσιών για τον χειρουργό που θέλει να εκτελέσει την πρόσθια προσπέλαση, ενώ συμπεριλαμβάνονται τα ειδικά εμφυτεύματα και τα όργανα.

Τα εργαλεία που διατίθενται για τεχνική AMIS αφορούν την προετοιμασία των οστών για την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, αλλά και για τη βελτίωση της προσπέλασης:

• Τα γλύφανα της κοτύλης(acetabularreamer), o ωοθητήρας κοτύλης και της ράσπας του μηρού σχεδιάστηκαν προκειμένου να αποφεύγεται η βλάβη στα πέριξ μαλακά μόρια, αλλά και να μη δυσχεραίνεται η σωστή τοποθέτηση των προθέσεων.

Όσον αφορά τα εμφυτεύματα, γνωρίζοντας ότι όσο ογκωδέστερος είναι ο μηριαίος στυλεός, τόσο πιο δύσκολο είναι να εμφυτευτεί, η Medacta ανέπτυξε συστήματα μηριαίων στυλέων που θα μπορούσαν εύκολα να εισαχθούν μέσω τηςAMIS.

• QuadraSystem: ο 1οςστυλεός της Medacta, που μπορούσε εύκολα να εισαχθεί με την μέθοδο AMIS, και διατίθεται από το 2003.

• MiniMAX: η ανατομική λύση, που επίσης εισάγεται εύκολα με την μέθοδο AMIS, και διατίθεται από το 2007.

• AMIStem: ο πρώτος μηριαίος στυλεός ειδικά σχεδιασμένο για την μέθοδο προσέγγιση AMIS, που παρουσιάστηκε το 2009.

Από την αρχή ήταν σαφές ότι η μέθοδος AMIS έχει τη δυνατότητα να παρέχει εξαιρετικάκλινικά πλεονεκτήματα στον ασθενή,από την άλληη ελάχιστα επεμβατική χειρουργική μέθοδος (MIS) είναι δύσκολη χειρουργική τεχνικήμε μεγάλη καμπύλη εκμάθησης (learningcurve). Αυτή η καμπύλη εκμάθησης αποθάρρυνε πολλούς χειρουργούς και τους ανάγκαζε να εγκαταλείψουν την τεχνική ελάχιστης επεμβατικότητας για άλλες τεχνικές. Η αποστολή της Medacta είναι να μειώσει τις δυσκολίες της καμπύλης εκμάθησης παρέχοντας συνεχή υποστήριξη, μέσω της διαδικασίας συνεχόμενης ιατρικής εκπαίδευσης για τους χειρουργούς που επιδιώκουν να υιοθετήσουν την μέθοδο AMIS. Για το λόγο αυτό, δημιούργηθηκε το Διεθνές Εκπαιδευτικό Συμβούλιο AMIS, υπεύθυνο για την ανάπτυξη και τη συνεχή βελτίωση του Εκπαιδευτικού Προγράμματος AMIS. Η Medacta συνεχώς επενδύει σ’ αυτό το εκπαιδευτικό πρόγραμμα, για να παρέχει συνεχόμενη εκπαίδευση και εποπτεία στους χειρουργούς.

Κατά τα επόμενα χρόνια, η έννοια της μεθόδου AIMS εξελίχθηκε για να παρέχει ένα ολοκληρωμένο σύστημα εργαλείων και υπηρεσιών που θα μπορούσαν να υποστηρίξουνεκείνους τους χειρουργούς που ήταν πρόθυμοι να ξεκινήσουν τη διαδικασία υιοθέτησης της μεθόδου της πρόσθιας προσέγγισης. Σήμερα, το Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα M.O.R.E. (MedactaOrthopedicResearchandDevelopment– Medacta Ορθοπεδική Έρευνα και Ανάπτυξη) AMIS είναι ένα ολοκληρωμένο σύνολο μαθημάτων συνεχούς ιατρικής εκπαίδευσης. Έχει αναπτυχθεί για να βοηθήσει τον χειρουργό να αριστεύσει στηνμέθοδο AMIS μέσω διαφορετικών επιπέδων εκμάθησης, όπως:

• Το εκπαιδευτικό επίπεδο (InstructionalLevel), το οποίο έχει σχεδιαστεί για να επιτρέπει στον χειρουργό να αποφεύγει προβλέψιμες επιπλοκές, να ελαχιστοποιεί την καμπύλη εκμάθησης και επίσης να παρέχει ορισμένες χρήσιμες συμβουλές που θα τον διευκολύνουν στην μετάβαση στην μέθοδο AMIS.

• Το προχωρημένο επίπεδο(AdvancedLevel), σχεδιάστηκε για τη βελτίωση της μεθόδου AMIS και για να διευρύνει την επιλογή των ασθενών. Επικεντρώνεται σε ειδικά επιστημονικά θέματα, υποστηρίζει συζητήσεις ανάμεσα σε ειδικούς ώστε να ενισχυθεί η εμπιστοσύνη των χειρουργών να συμμετέχουν στη χρήση της μεθόδου AMIS και να διευθύνουν τον αριθμό των περιστατικών που αναλαμβάνουν σχεδόν σε όλες τις πρωτογενείς περιπτώσεις.

• Το ανώτατο επίπεδο(MasterLevel), δημιουργήθηκε πρόσφατα για να επιτρέψει στους χειρουργούς να αριστεύσουν την μέθοδο AMIS, εστιάζοντας σε δύσκολες περιπτώσεις και αναθεωρήσεις. Το Εκπαιδευτικό Κέντρο Εκπαίδευσης AMIS προσφέρει την ευκαιρία να μάθουν και να δοκιμάσουν διαφορετικές στρατηγικές για σύνθετες αρθροπλαστικές τεχνικές σε πτώματα.

Μετά από 10 χρόνια εμπειρίας, το Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα M.O.R.E AMIS πέτυχε τη διάδοση της μεθόδου AMIS σε όλο τον κόσμο και η Medacta κατέστησε το «πρώτο»("BestinClass") στην εκπαίδευση της πρόσθιας προσπέλασης. Αυτή η θέση υποστηρίζεται από τα ακόλουθα στατιστικά αποτελέσματα:

• Το Εκπαιδευτικό Συμβούλιο της AMIS διαθέτει πλέον περισσότερους από 100 εξειδικευμένουςχειρουργούς σε όλο τον κόσμο. Κάθε ένας αντιπροσωπεύει ένα κέντρο αναφοράς το οποίο καλωσορίζει επισκέπτες χειρουργούς για μια εισαγωγική παρουσίαση στη μέθοδο, και τους παρέχει βοήθεια -αν χρειαστούν- για τις πρώτες τους χειρουργικές επεμβάσεις με την μέθοδο AMIS.

• Ως αποτέλεσμα του εκπαιδευτικού προγράμματος AMIS, έχουν οργανωθεί περισσότερες από 3.200 επισκέψεις από κέντρα αναφοράς, ενώ περισσότεροι από 2.500 συμμετέχοντες έχουν παρακολουθήσει εκπαιδευτικά προγράμματα, το 80% των οποίων συνέχισε να χρησιμοποιεί τη μέθοδο AMIS.

• Έχουν πραγματοποιηθεί περισσότερα από 150 εκπαιδευτικά προγράμματα, ενώ η Medacta συνεχίζει να διοργανώνει περίπου 40 εκπαιδευτικά προγράμματα σε ετήσια βάση σε όλο τον κόσμο.

• Σε παγκόσμιο επίπεδο, υπάρχουν περισσότεροι από 1.000 χειρουργοί-χρήστες της μεθόδου AMIS και περισσότερες από 200.000 αντικαταστάσεις ισχίου έχουν εκτελεστεί μέσω της μεθόδου AMIS.

ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΙΟΥ Διάφορες Εικόνες